Badanie ogólne moczu jest jednym z najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych u dzieci zarówno w warunkach szpitalnych jak i ambulatoryjnie (czytaj poradnia dziecięca). Często gdy podejrzewamy toczący się stan zapalny w drogach moczowych zlecane jest również badanie mikrobiologiczne, czyli tzw. posiew moczu. Pomimo tego, że badanie moczu jest badaniem łatwym, bezbolesnym i tanim, jego moc diagnostyczna jest bardzo duża…jednak pod pewnymi warunkami. Aby złote kropelki miały magiczną moc rozwiązywania dylematów medycznych warto zwrócić uwagę na sposób w jaki zostają pobrane. Wielu rodziców na moje pytanie „w jaki sposób został pobrany mocz” nie kryje zdziwienia. Odpowiedź: „normalnie”, jest pierwszą wskazówką , że temat jest wart przedyskutowania. Zaczynajmy!

1. Dlaczego wykonujemy badanie ogólne moczu?

2.Od czego zacząć? Co robić, czego unikać? Ogólne zasady pobierania moczu do badania.

3.Pierwsze koty za płoty i co dalej…? Jak to zrobić? Instrukcja obsługi Małego Pacjenta.

4.Magiczna bakteriologia-posiew moczu.

5.Najczęstsze błędy przy pobieraniu moczu. Czego nie robić aby wynik badania moczu był wiarygodny???

6.Przechowywanie próbki moczu.

7.Dobowa zbiórka moczu- co to za badanie?

8.Testy paskowe

9.Dlaczego nasz pediatra ponownie zlecił badanie moczu zamiast rozpocząć leczenie?

10.Czy nieprawidłowy wynik badania moczu zawsze świadczy o patologii?

1. Dlaczego wykonujemy badanie ogólne moczu?

Badanie ogólne moczu jest nieocenionym narzędziem w diagnostyce chorób nerek i dróg moczowych (szczególnie dotyczy to infekcji układu moczowego). Poza tym jest cennym źródłem informacji na temat stopnia odwodnienia pacjenta (np. w przypadku nieżytów żołądkowo-jelitowych) lub stężenia glukozy we krwi (ważne dla pacjentów z cukrzycą). Często już informacje kliniczne zebrane podczas wywiadu lekarskiego, takie jak występowanie częstomoczu czy bolesnego oddawania moczu,  nasuwają rozpoznanie zakażenia układu moczowego. Jeżeli współistnieje gorączka oraz ból dolnej okolicy pleców (okolica lędźwiowa) może to wskazywać na odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wynik badania moczu w połączeniu z informacjami na temat objawów daje pełniejszy obraz choroby i wielokrotnie (szczególnie w przypadkach wątpliwych bądź trudnych diagnostycznie- niemowlęta i małe dzieci) pozwala podjąć decyzję odnośnie dalszego postępowania.


2.Od czego zacząć? Co robić, czego unikać? Ogólne zasady pobierania moczu do badania.

Przede wszystkim warto uzbroić się w cierpliwość i uświadomić sobie że pobieranie moczu u dziecka- zwłaszcza małego, może być dość czasochłonne. Najlepszym materiałem do badania jest próbka pochodząca z pierwszego porannego oddania moczu (pierwsza poranna mikcja), po nocnym odpoczynku (w pozycji leżącej),tak aby mocz przebywał w pęcherzu ok. 8 godzin,  przed posiłkiem i przed wysiłkiem. W przypadku powtarzania badania u tego samego pacjenta, aby możliwe było porównywanie wyników, próbki należy pobierać zawsze o tej samej porze dnia. U małych dzieci warto zacząć od ich nakarmienia, ponieważ oddanie moczu zazwyczaj następuje 20–30 minut po karmieniu. Często zapominanym elementem jest dokładne umycie rąk przez osobę pobierającą przed rozpoczęciem wykonywania czynności przy dziecku. Ważne aby przed przystąpieniem do pobierania moczu dokładnie oczyścić pupę dziecka. Zabieg ten zmniejsza ryzyko zanieczyszczenia moczu leukocytami i drobnoustrojami z okolicy cewki moczowej oraz okolicy odbytu. W tym celu wykonujemy następujące czynności:

  • Podmywamy okolicę zewnętrznych narządów płciowych, odbytu oraz fałdy skórne wodą z mydłem lub płynem do higieny intymnej. Nie stosujemy w tym celu chusteczek nawilżanych!!!

DZIEWCZYNKI: oczyszczamy pochwę i wnętrze warg sromowych, rozchylamy wargi sromowe zewnętrzne i przemywamy okolicę ujścia cewki moczowej w kierunku od przodu do tyłu- w stronę odbytu (nie odwrotnie!!!)

CHŁOPCY: dokładnie myjemy prącie, odsuwamy napletek na ile to możliwe oraz myjemy żołądź (miejsce pod napletkiem).

  • Czekamy kilka minut do wyschnięcia, nie dotykamy- tą metodę preferuje się w przypadku pobierania moczu do badań mikrobiologicznych. Jeżeli dziecko się wierci a mocz pobierany jest wyłącznie na badanie ogólne skórę można osuszyć jednorazowym ręcznikiem papierowym, gazikiem ew. chusteczką higieniczną (nie nawilżaną!).
  • Można dodatkowo spryskać /przetrzeć okolice cewki moczowej wacikiem nasączonym octeniseptem.

3.Pierwsze koty za płoty i co dalej…? Jak to zrobić? Instrukcja obsługi Małego Pacjenta.

W zależności od tego w jakim wieku jest  dziecko oraz czy kontroluje mikcję mamy do wybory różne metody „łapania moczu” a sposób postępowania jest nieco inny.

 

Niemowlęta i małe dzieci, które nie kontrolują mikcji

U najmłodszych pacjentów pobranie pierwszej porannej próbki oraz próbki ze środkowego strumienia jest często wręcz niewykonalne. Nie szkodzi. To zupełnie normalne, zwłaszcza gdy próbujemy po raz pierwszy. Nie należy się tym zrażać. Przy każdych kolejnych próbach będziecie Państwo bogatsi o wcześniejsze doświadczenia. W praktyce pediatrycznej wykorzystuje się kilka metod pobierania moczu u najmłodszych:

a)Metoda woreczkowa– w aptekach są dostępne woreczki dedykowane dziewczynkom lub chłopcom, bywają również woreczki jałowe- przeznaczone do pobierania moczu na posiew (jednak metoda woreczkowa nie jest polecana  ze względu na częste zanieczyszczenia próbki). Gdy skóra okolicy narządów płciowych dziecka jest już umyta i osuszona, woreczek starannie do niej przyklejamy aby ujście cewki moczowej znajdowało się w wyciętym w woreczku otworze. Gdy dziecko odda mocz do woreczka natychmiast go odklejamy, zamykamy nie dotykając jego wewnętrznej powierzchni i brzegów oraz umieszczamy w pojemniczku na mocz.

 

Woreczek dla dziewczynek

 

Woreczek dla chłopców (sterylny-przód/tył)

Instrukcja obsługi

b)Metoda pojemniczkowa– mocz „łapany” (tzw. clean catch). W zależności od rodzaju zleconego badania( badanie ogólne czy bakteriologiczne) należy zaopatrzyć się w pojemniczek niejałowy, bądź jałowy. Części laboratoriów wydaje odpowiednie pojemniczki przed badaniem. Przed rozpoczęciem procedury warto napoić dziecko a następnie rozebrać pieluszkę, posadzić na własnych kolanach i czekać… W momencie rozpoczęcia oddawania moczu „złapać” próbkę do pojemniczka.

Alternatywna metoda wymaga obecności dwóch osób, gdzie jedna osoba trzymając dziecko poda pachami unosi je do góry, tak aby nogi zwisały swobodnie. Następnie druga z osób oklepuje palcami okolicę nadłonową (według literatury z częstotliwością 100/min przez 30 sekund), po czym lekkimi okrężnymi ruchami wykonuje się masaż okolicy lędźwiowej wokół kręgosłupa przez 30 sekund… i tak na zmianę aż do rozpoczęcia przez dziecko oddawania moczu.

Metody c i d są głównie stosowane w warunkach szpitalnych.

c)Cewnikowanie diagnostyczne– ta metoda jest stosowana w celu pobrania moczu na posiew u niemowląt i małych dzieci płci żeńskiej, jeżeli wyniki posiewu moczu pobranego ze środkowego strumienia są niejednoznaczne, a ustalenie rozpoznania jest ważne dla dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Jeżeli cewnikowanie jest wykonywane jedynie w celu diagnostycznym, po dokładnym umyciu i zdezynfekowaniu okolicy cewki moczowej jednorazowo wprowadza się cewnik do pęcherza moczowego. Pierwsza porcja moczu zawierająca bakterie znajdujące się w cewce moczowej jest wylewana. Jeżeli Państwa dziecko z jakiegoś powodu jest zacewnikowane przez dłuższy czas , mocz do badania mikrobiologicznego należy pobrać przez nowo założony cewnik. Nie pobieramy moczu z worka (nie należy rozłączać worka i cewnika)!

d)Nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego– polega ono na aspiracji moczu do strzykawki przez podbrzusze przy użyciu igły. Jest to preferowana metoda pobierania moczu na posiew u noworodków i małych dzieci , u chłopców ze stulejką, u dziewczynek ze sklejeniem warg sromowych oraz u wszystkich dzieci w przypadku stanu zapalnego sromu i pochwy, okolicy odbytu i narządów płciowych.

Dzieci kontrolujące mikcję

Główną zasadą pobierania moczu i starszych dzieci jest zasada pobierania moczu ze środkowego strumienia z pierwszej porannej próbki, według następujących kroków:

  • Przed rozpoczęciem oddawania moczu oczyszczamy okolicę zewnętrznych narządów płciowych (jak opisano to wyżej).
  • Oddawanie moczu rozpoczynamy do ubikacji/nocnika i oddajemy tam jego pierwszą porcję, która wymywa z cewki moczowej zalegające w niej po nocy bakterie i nabłonki (mogą fałszować wyniki).
  • Następnie wstrzymujemy oddawanie moczu i podkładamy kubeczek poniżej cewki moczowej, gdzie oddajemy potrzebną ilość moczu.
  • Końcową partię moczu oddajemy do toalety.

I po krzyku.

4.Magiczna bakteriologia-posiew moczu.

Posiew moczu jest badaniem mikrobiologicznym, które wykonuje się w przypadku występowania objawów sugerujących zakażenie układu moczowego, lub gdy np. nie jesteśmy w stanie określić przyczyny gorączki u dziecka . Badanie to pozwala na określenie rodzaju bakterii oraz ocenę ich liczby w mililitrze moczu. Mocz jest hodowany na specjalnych podłożach  zawierających niezbędne dla wzrostu bakterii składniki. Posiew moczu powinien być wykonany we wczesnym okresie choroby, przed włączeniem leczenia (gł. antybiotykoterapii). W celu monitorowania skuteczności leczenia wykonuje się kontrolny posiew (przy braku klinicznej poprawy- po 3-4 dniach terapii, lub jeżeli występuje poprawa-po zakończeniu leczenia). Na jakość i prawdziwość wyniku wpływa sposób pobrania próbki. Etapy pobierania moczu są podobne jak przy badaniu ogólnym moczu, jednak w tym przypadku szczególnie ważne jest unikanie sytuacji, w których mogłoby dojść do zanieczyszczenia próbki bakteriami pochodzącymi np. ze skóry dziecka lub osoby pobierającej. W trakcie przygotowywania do pobrania moczu uważamy aby nie dotykać wnętrza ani obrzeża pojemnika i nakrętki.

 

Do prawidłowego wykonania posiewu niezbędna jest świeża próbka moczu, pobranego do JAŁOWEGO, JEDNORAZOWEGO pojemniczka oraz przechowywana w temperaturze 4–8oC (również w czasie transportu) do czasu rozpoczęcia analizy laboratoryjnej. Po pobraniu moczu pojemnik natychmiast zamykamy.

 

Jałowy/sterylny pojemniczek na mocz

W praktyce pediatrycznej niestety nierzadko spotykamy się z zanieczyszczeniem próbki (zwłaszcza w ambulatorium). Często w takich sytuacjach otrzymujemy informację zwrotną z laboratorium o możliwości zanieczyszczenia próbki. Jeżeli jednak nie otrzymamy takiej informacji wyrażonej wprost, istnieje kilka wskazówek które powinny zasugerować nam możliwość zanieczyszczenia materiału, na które zwróci uwagę pediatra przed rozpoczęciem leczenia:

 

  • małe miano bakterii (<105/ml, a wg. najnowszych badań <106 lub 107/ml).

Uwaga: W moczu pobranym za pomocą cewnika wprowadzonego do pęcherza moczowego nawet mniejsza liczba bakterii może być patologiczna, a w moczu pochodzącym z nakłucia nadłonowego za nieprawidłową uznaje się jakąkolwiek liczbę bakterii .

  • mieszana flora/ flora fizjologiczna wyhodowana z pojedynczej próbki
  • różne patogeny wyhodowane z kolejnych próbek
  • obecność patogenów, które zwykle nie wywołują zakażeń układu moczowego

 

Jeżeli w uzyskanym materiale wyhodowano konkretną bakterię w ilości kolonii > 105/ml przyjmujemy, że przy zgodnych objawach stanowi ona przyczynę zakażenia dróg moczowych. Jeżeli wyhodowano kilka drobnoustrojów, laboratorium dla każdego z nich zlicza liczbę kolonii oraz wykonuje ANTYBIOGRAM. Antybiogram określa wrażliwość konkretnie wyhodowanej podczas badania naszego moczu baterii na stosowane antybiotyki. Mówiąc prościej- określa, które antybiotyki będą działały na wyhodowane z naszego moczu bakterie ( na które antybiotyki bakteria jest wrażliwa).

 

Alternatywną metodą pobierania moczu na posiew jest zastosowanie zestawu transportowo- wzrostowego, tzw. UROMEDIUM. Jest to zamknięta w jałowym pojemniku, przymocowana do pokrywki, pokryta podłożem specjalna płytka, na którą nanosimy mocz. Zasada pobierania ze szczególnym uwzględnieniem unikania zanieczyszczenia próbki jest taka sama jak w przypadku pobierania moczu do jałowego pojemniczka. Pod żadnym pozorem nie dotykamy płytki. W trakcie pobierania moczu trzymamy jedynie nakrętkę. Po otwarciu zestawu możemy nanieść  materiał następująco:

  1. Jałowy pojemnik napełniamy moczem, a następnie umieszczamy w nim dołączoną płytkę. Po kilku sekundach płytkę wyjmujemy  z pojemniczka, czekamy kilka chwil aż spłynie nadmiar moczu po czym mocz wylewamy.
  2. Mocz pobieramy do jałowego pojemniczka a następnie wylewamy jednocześnie dokładnie polewając płytkę moczem z każdej strony
  3. Oddajemy mocz bezpośrednio na płytkę.

Po zakończeniu procedury płytkę ponownie  wkładamy do pustego pojemnika i dokładnie zakręcamy.

Korzystając z uromedium możemy przechowywać mocz do 48 godzin w temperaturze pokojowej.

Wynik posiewu moczu otrzymujemy po ok. 2-4 dniach (czasem czas oczekiwania wynosi nawet 7 dni). Zazwyczaj jeżeli po 48 godzinach nie uzyskuje się wzrostu bakterii otrzymujemy informację, że wynik jest ujemny.

5.Najczęstsze błędy przy pobieraniu moczu. Czego nie robić aby wynik badania moczu był wiarygodny???

Aby otrzymać wiarygodny wynik badania moczu najważniejsze są dwa elementy: prawidłowe pobranie próbki oraz poprawna analiza laboratoryjna.

  • Aby wynik badania był wiarygodny mocz powinien przebywać w pęcherzu moczowym co najmniej 4 godziny (optymalnie ok. 8 godzin). W przypadku młodszych dzieci, które oddają mocz częściej niż co 4 godziny, bądź budzą się w nocy aby oddać mocz, może to powodować występowania wyników fałszywie ujemnych.
  • Nie pobieramy moczu do pojemnika innego niż kupiony w aptece- odpadają umyte buteleczki po lekach, słoiczki itp.
  • U dziewczynek które już miesiączkują nie wykonujemy ogólnego badania moczu w trakcie miesiączki lub bezpośrednio przed lub po niej (dwa dni przed i dwa po krwawieniu).
  • Jeżeli decydujemy się na wykorzystanie metody woreczkowej należy zadbać o to, aby przyklejony woreczek nie przylegał zbyt długo do skóry dziecka (nie dłużej nić 4 godziny). Najlepiej jest po przyklejeniu woreczka mieć go stale na oku aby jak najszybciej uchwycić moment oddania moczu,Jest ku temu kilka powodów. Zdarza się, że zbyt długo utrzymywany woreczek przesuwa się w okolicę odbytu i ma wówczas kontakt ze zrobioną w międzyczasie kupką dziecka lub zanieczyszczeniami obecnymi w fałdach skórnych. Poza tym długotrwały kontakt woreczka z okolicą cewki moczowej  może również spowodować przejście części bakterii z tej okolicy do badanej próbki i zafałszować wynik badania. Bywa, że klej stosowany przez producentów wywołuje u dziecka podrażnienia.
  • Nie przelewamy do woreczków/ kubeczków moczu oddanego do nocnika (niezależnie czy był wyparzony/dezynfekowany czy nie)- jest to nieprawidłowy sposób pobierania moczu i najlepsza droga do zanieczyszczenia próbki.
  • Nie przelewamy moczu pobieranego na posiew ze zwykłego kubeczka do jałowego- mocz w tym przypadku musi zostać pobrany zgodnie ze wszystkimi powyższymi zasadami bezpośrednio do pojemnika JAŁOWEGO.
  • Jeżeli badanie jest ukierunkowane na obecność Chlamydia trachomatis – nie oddajemy pierwszej porcji moczu do ubikacji, ale pobieramy mocz z pierwszego strumienia do kubeczka.
  • Staramy się aby dostarczyć próbkę moczu do laboratorium możliwie jak najszybciej po pobraniu.
  • WAŻNE! Jeżeli badanie moczu (zwłaszcza posiew) zostało zlecone jednocześnie z rozpoczęciem leczenia infekcji dróg moczowych/ antybiotykoterapii, należy pobrać próbkę moczu przed rozpoczęciem podawania leku!!!

6.Przechowywanie próbki moczu

Pobrany mocz możemy przechowywać:

  • w temperaturze pokojowej maksymalnie przez 1-2 godziny.
  • w lodówce (temp. 4oC) przez 4 godziny

Wynik badania moczu przechowywanego dłużej jest obarczony błędem ze względu na rozpad komórek, zwiększenie ilości bakterii i zmianę wartości pH.

7.Dobowa zbiórka moczu- co to za badanie?

Jest to badanie wykonywane głównie w warunkach szpitalnych i uznawane za „złoty” standard w rozpoznawaniu i ilościowej ocenie białkomoczu. Wykonywane jest również w celu oceny klirensu kreatyniny endogennej oraz pomiaru wydalania płynów i elektrolitów. Wiarygodność wyniku zależy od dokładności badania a nie czas jego trwania.

Badanie rozpoczynamy od oczyszczenia okolicy zewnętrznych narządów moczowo-płciowych zgodnie z pkt 2. Początek badania stanowi ostatnia spontaniczna mikcja (opróżniamy pęcherz do ubikacji), a koniec – ostatnia mikcja uwzględniona w zbiórce (zazwyczaj  pierwsza poranna następnego dnia). Wszystkie porcje moczu w międzyczasie są oddawane do specjalnych pojemników, które są przechowywane w ciemności, w lodówce.  Określamy czas trwania zbiórki i objętość uzyskanego moczu. Badanie powinno trwać 24 godziny. Jeżeli wykonujemy dobową zbiórkę moczy w domu należy pojemnik z całym zebranym moczem dostarczyć do laboratorium w ciągu 1 godz. od zakończenia zbiórki.

Ważne aby pojemnik być odpowiednio opisany: imię, nazwisko, data i godz. rozpoczęcia zbiórki!!!

U niemowląt i dzieci niekontrolujących mikcji dokładną zbiórkę moczu można przeprowadzić jedynie po wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego.

8.Testy paskowe

Pasek testowy

Zdarza się, że rodzice podejrzewają u swojego dziecka początek objawów infekcji dróg moczowych, lub chcą skontrolować czy zastosowane leczenie przynosi skutki, a nie jest możliwe odbycie wizyty lekarskiej ani oddanie moczu do laboratorium. Zdarza się również , że istnieje konieczność regularnego, częstego badania moczu co jest dość problematyczne a  czasem niemożliwe do zrealizowania dla pacjenta. W takiej sytuacji można poratować się zastosowaniem testów paskowych przeznaczonych do użytku domowego. Wśród obecnych na polskim rynku znajdują się testy do wykrywania pojedynczych składników np. białka, glukozy oraz ciał ketonowych w moczu. Można również zaopatrzyć się w testy badające w pobranej próbce jednocześnie 10 parametrów moczu, w tym : pH, glukozę, bilirubinę, obecność ciał ketonowych, ciężar właściwy, obecność krwi, białka, urobilinogenu, azotynów i leukocytów.

 

Należy pamiętać o tym, że zasady pobierania próbki moczu na takie badanie nie  różnią się od tych, stosowanych  w przypadku dostarczania materiału do laboratorium.

Po pobraniu moczu do kubeczka należy zanurzyć pasek testowy w próbce moczu. Po wyjęciu oraz osuszeniu paska z nadmiaru moczu należy porównać barwy poszczególnych pól ze skalą barwną dołączoną do testu.

Pamiętajmy, że jeśli wynik testu paskowego będzie nieprawidłowy, lub dolegliwości nie ustąpią pomimo prawidłowego wyniku testu, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem w celu ustalenia przyczyny i podjęcia odpowiedniego leczenia.  Pomimo tego, że testy paskowe mają ułatwiać pacjentom życie, nie mogą zastępować całościowego badania lekarskiego a podejmowanie leczenia na własną rękę może być –zwłaszcza u dzieci-niebezpieczne!

9.Dlaczego nasz pediatra ponownie zlecił badanie moczu zamiast rozpocząć leczenie?

Zdarza się, że występujące u dziecka objawy nie znajdują odzwierciedlenia w wyniku badania moczu lub odwrotnie: przy braku niepokojących objawów występują nieprawidłowości w wyniku. W takich sytuacjach należy zachować szczególną czujność aby nie podjąć zbyt pochopnie niewłaściwej decyzji terapeutycznej. Optymalnie jest wówczas powtórzyć badanie moczu w możliwie jak najszybszym terminie aby wykluczyć błąd laboratoryjny.

10.Czy nieprawidłowy wynik badania moczu zawsze świadczy o patologii?

Niekoniecznie. Ważny jest całokształt, tzn. obecność objawów oraz wynik badania fizykalnego, które przeprowadza pediatra. Jako przykład rozważmy obecność białka w moczu. Taka sytuacja może być spowodowana chorobą nerek a nawet chorobami ogólnoustrojowymi. Znaczna część dodatnich wyników w kierunku obecności białka w moczu u dzieci to tzw. wyniki  fałszywie dodatnie, które są spowodowane dużym zagęszczeniem moczu (gdy dziecko mało pije),obecnością śluzu, ropy i krwi, gorączką, wysiłkiem fizycznym, stresem a także zasadowym odczynem moczu (pH >8). Odwrotnie- u osób z chorobami nerek, które regularnie powinny badać mocz na obecność białka  wyniki fałszywie ujemne mogą być spowodowane rozcieńczeniem moczu. Często obecność licznych bakterii w osadzie moczu, szczególnie u bezobjawowych chłopców, pochodzi głównie spod napletka lub jest związana z nieprawidłową techniką pobierania moczu.

 

 

A jakie są Państwa doświadczenia z pobieraniem moczu u dzieci? Czy udaje się od razu czy jednak nastręcza trudności? Zapraszam do dzielenia się swoimi przygodami z łapaniem magicznych kropelek.